Aan de voorzitter van de Codecommissie van de Stichting Gedragscode Medische Hulpmiddelen (hierna: de voorzitter) is op grond van artikel 37 van het Reglement van de Codecommissie en Commissie van Beroep een advies gevraagd over de toelaatbaarheid van een kortingsafspraak.

Achtergrondinformatie

Bedrijf X is een leverancier van medisch hulpmiddelen in de mondzorg. X is voornemens om met klanten een kortingsafspraak te maken over enerzijds een medisch hulpmiddel waarmee een scan van het gebit van een patiënt kan worden gemaakt (de scanner) en anderzijds een medisch hulpmiddel dat gebruikt wordt om gebitsafwijkingen te corrigeren (de beugel). Bij deze klanten zijn tandartsen werkzaam.

De afspraak houdt in dat X de scanner verkoopt tegen een prijs van € 1,- op voorwaarde dat deze klant een minimaal aantal beugels van 4 per maand afneemt over een periode van twee jaar (192 beugels over een periode van 48 maanden). Per kwartaal zal nagegaan worden of per maand 4 beugels (dus minimaal 12 per kwartaal) zijn afgenomen. Ook als er minder beugels worden afgenomen, worden 12 beugels per kwartaal gefactureerd. De prijs van de scanner is zonder korting ongeveer € 20.000,- en de prijs van een beugel is € 630,-.

X vraagt de Codecommissie of de voorgenomen kortingsafspraak toegelaten is onder de GMH Code en de Wet medische hulpmiddelen (WMH).

Toepasselijkheid van Gedragscode Medische Hulpmiddelen (GMH Code)

De voorzitter stelt vast dat de afspraak betrekking heeft op een financiële relatie tussen een leverancier in de zin van artikel 1 onder d GMH Code en tandartsen (althans het bedrijf dat tandartspraktijken exploiteert). Tandartsen zijn zorgprofessionals in de zin van artikel 1 onder b GMH Code. Er is daarom sprake van een interactie in de zin van artikel 1 onder f GMH Code. Aan het bovenstaande doet niet af dat de kortingsafspraak wordt aangeboden aan professionele klanten, zoals een tandartsbedrijf dat verschillende klinieken en laboratoria exploiteert.

Uiteindelijk komt de korting ten goede aan de tandartspraktijken en (dus) individuele zorgprofessionals. Als dat anders zou zijn, zouden de regels over gunstbetoon eenvoudig kunnen worden omzeild door ‘formeel’ een rechtspersoon tussen de leveranciers en de zorgprofessional te plaatsen. In dit advies zal dan ook worden gesproken over een kortingsafspraak tussen de leverancier en de zorgprofessional.

Hoewel in de adviesaanvraag wordt verzocht om de Wet medische hulpmiddelen in de beoordeling te betrekken, toetst de voorzitter uitsluitend aan de GMH Code.

Beoordeling van de adviesaanvraag

De voorzitter stelt vast dat uit de feiten blijkt dat de voorgenomen afspraak tussen de leverancier en de zorgprofessional betrekking heeft op prijzen, marges en kortingen die verband houden met een handelstransactie in de zin van art. 6 GMH Code.

Het uitgangspunt van artikel 6 is dat het geven en aannemen van bonussen en kortingen is toegestaan, op voorwaarde dat aan een drietal eisen wordt voldaan. Deze eisen komen er op neer dat bonussen en kortingen:

1. worden uitgekeerd in geld of in natura voor zover het branche-gerelateerde producten betreft;
2. schriftelijk tot uitdrukking worden gebracht, en
3. worden verrekend met de (rechts)personen die rechtstreeks partij zijn bij de handelstransactie dan wel rechtstreeks betrokken zijn bij de distributie of aflevering van de medische hulpmiddelen waarop de handelstransactie betrekking heeft.

X heeft aangegeven dat de korting in geld wordt gegeven, schriftelijk zal worden vastgelegd en toe zal komen aan de rechtspersoon die partij is bij de handelstransactie. Daarmee is aan de voorwaarden van artikel 6 GMH Code voldaan. De voorzitter wijst er voorts op dat het toelaatbaar is om een korting te geven die afhankelijk is van een minimumafname (A13.08) en dat de regels geen eisen of begrenzingen stellen aan de hoogte van de korting (A15.01). De gedachte daarachter is dat de GMH Code het gewone handelsverkeer niet moet belemmeren en kortingen uiteindelijk leiden tot besparingen in zorguitgaven, waardoor er meer geld is voor de zorg, zoals ‘handen aan het bed. Art. 6 GMH staat dan ook niet in de weg aan de verlening van een korting zoals in deze adviesaanvraag aan de orde.

Tegelijkertijd kan niet worden ontkend dat er een beïnvloedende werking kan uitgaan van (hoge) kortingen. In het bijzonder geldt dat in dit geval, nu de voorgenomen kortingsregeling het voor deelnemende zorgprofessionals onaantrekkelijk maakt om minder dan 12 beugels per kwartaal af te nemen: dat is immers de ‘target’. Het niet halen van die target is onaantrekkelijk, want de zorgprofessional betaalt daar wel voor. De voorzitter onderkent dat iedere kortingsafspraak waarbij de hoogte van de korting is gekoppeld aan een bepaald volume, een prikkel tot voorschrijven. Maar in dit geval is de prikkel om in ieder geval dat minimum aantal beugels per kwartaal af te nemen, zo groot dat de Codecommissie een vraagteken plaatst bij de wel erg hoge sanctie op het niet halen van de target per kwartaal, in de situatie waarin er geen enkele correctie is in het geval over de looptijd van de overeenkomst het totale minimum dan wel gehaald blijkt. Daarvan kan een prikkel uitgaan die de rationele keuze van de tandarts in gevaar kan brengen. Dit staat op gespannen voet met het uitgangspunt van de GMH Code zoals verwoord staat in de inleiding bij de Code en meer in het bijzonder artikel 3 onder a GMH Code.

De voorzitter wijst erop dat zorgprofessionals uit hoofde van de zorgwetgeving verplicht zijn om kwalitatief verantwoorde (‘goede’) zorg te leveren. Het is en blijft dan ook de verantwoordelijkheid van de zorgprofessional om ervoor zorg te dragen dat met het oog op verantwoorde zorg aan de patiënt een goede balans wordt gevonden tussen goed inkoopgedrag en de kwaliteit van de te leveren zorg.

De voorzitter herhaalt dat dit advies zich beperkt zich tot een toetsing aan de GMH Code. De voorzitter toetst niet aan andere wet- of regelgeving die mogelijk ook relevant kan zijn voor de vraag of de kortingsafspraak toelaatbaar is. De voorzitter hecht er echter wel aan te wijzen op de Wet marktordening gezondheidszorg, en meer in het bijzonder de bepalingen in de prestatie-en tariefbeschikking van de Nza over de tarieven en kosten die de tandarts aan de patiënt/zorgverzekeraar in rekening mag brengen. Op grond van de NZa Beleidsregel orthodontische zorg mag een tandarts – naast een tarief voor zijn diensten – kosten voor de gebruikte materialen doorberekenen. Daarbij moet hij de werkelijke prijs hanteren, dus de netto materiaalkosten. Dit betekent dat kortingen die formeel niet op de materiaalkosten maar op apparatuur worden gegeven maar wel verband houden met die materialen, moeten worden doorberekend aan de patiënt/zorgverzekeraar. In de vigerende Beleidsregel BR/REG-23112a staat immers letterlijk dat ook de “indirecte inkoopvoordelen (bijv. in de vorm van een assortimentskorting, gratis apparatuur of anderszins) moeten worden doorberekend aan de patiënt”. Dit bevestigt allereerst dat de Beleidsregel niet in de weg staat aan de kortingsafspraken zoals hier aan de orde, maar geeft ook aan dat deze (indirecte) kortingen wel moeten worden doorberekend en dus ten goede moeten komen aan de patiënt of diens zorgverzekeraar. Daar dient de zorgprofessional zich van bewust te zijn.

Met het niet naleven van deze tariefregels overtreedt de zorgprofessional niet de GMH Code maar (de regels op grond van) de WMG. De leverancier staat hier strikt genomen buiten. De leverancier dient zich er echter wel van bewust te zijn dat hij door de kortingsafspraak mogelijk de onvoldoende naleving van genoemde Beleidsregel in de hand werkt en zelfs faciliteert. In dit verband adviseert de voorzitter om de kortingsafspraak op een dusdanig wijze vast te leggen dat het voor de zorgprofessional duidelijk is welke prijs hij als materiaalkosten voor de beugels aan de patiënt in rekening kan en mag brengen, omdat de korting van €19.999,- op de scanner in essentie een indirecte korting op de beugels is.

Conclusie

Het bovenstaande leidt tot de conclusie dat de kortingsafspraak niet in strijd is met artikel 6 van de GMH Code. De hoge sanctie op het niet halen van een bepaalde target kan echter in strijd komen met artikel 3 GMH Code vanwege een ongewenste invloed die dit kan hebben op beslissingen over de keuze van een bepaald medisch hulpmiddel.

Het is van belang dat partijen bij de kortingsafspraak zich ook bewust zijn van andere relevante regelgeving, zoals de Wet marktordening gezondheidszorg, en in dat kader de kortingsafspraak dusdanig transparant verwoorden dat duidelijk is wat de materiaalkosten zijn die aan de patiënt (of diens verzekeraar) in rekening mogen worden gebracht.

 

Den Haag, 14 juni 2023

mr P. van Regteren Altena, voorzitter Codecommissie GMH